Onnettomuustutkinta ruudun ääressä – vaikeampaa kuin voisi kuvitella
16.1.2023 | Blogi
Lokakuussa 2022 vietettiin vuosipäivää: vammautumisiin johtaneiden onnettomuuksien tutkijalautakunta oli tutkinut vakavaan vammautumiseen johtaneita onnettomuuksia vuoden ajan. Arjen pyörityksessä onnistumisista iloitseminen jää herkästi ajoittaisten turhautumisten ja epävarmuuden tunteiden jalkoihin. Vuodenvaihteessa onkin hyvä kääntää katse hetkeksi menneeseen ja nauttia tehdyn työn tuloksista. Mitä tutkinnoista on jäänyt päällimmäisenä mieleen?
OTIssa kehitettiin vuosina 2016─2020 uusi menetelmä vammautumisiin johtaneiden onnettomuuksien tutkintaan. Tarkoituksena oli, että uusi tutkintamenetelmä mahdollistaisi nopean tavan tutkia kattavasti kaikki vakavaan vammautumiseen johtaneet tieliikenneonnettomuudet.
Ajatus tehokkuudesta perustuu siihen, että tutkinnassa käytetään pelkästään olemassa olevia tietolähteitä, kuten sairaala- ja poliisiaineistoista yhdistelemällä saatuja tietoja. Toisin kuin kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien syvätutkinnassa tässä niin kutsutussa kevyttutkinnassa ei suoriteta onnettomuuspaikkatutkintaa tai osallisten haastatteluja. Kuulostaa helpolta!
Vuosi onnettomuustutkintaa on kuitenkin osoittanut, että tapausten läpikäyminen ”paperilla” ei ole niin nopeaa kuin alun perin ajateltiin. Alkuaikojen tutkintakokouksissa ehdittiin käsitellä muutamassa tunnissa seitsemän onnettomuutta. Harjoittelun ja rutiinin myötä samassa ajassa kahlataan nykyään jo kolmisenkymmentä tapausta. Onnettomuuksien tapahtumakulkujen, osallisuuksien sekä olosuhteiden selvittäminen kokouksissa ja niihin valmistautuessa edellyttää kuitenkin tapahtumakuvausten lukuisia lukukertoja. Lisäksi käydään yhteistä keskustelua eri tietolähteissä olevien kirjausten tulkinnoista.
Se, mikä paperilla näyttää vain ”parin tekstikappaleen” yksittäisonnettomuudelta, voikin todellisuudessa olla työläs pähkinä purtavaksi. Tilannetta kuvaa hyvin esimerkkitapaus, jossa yhdessä aineistossa suistumisen kerrotaan tapahtuneen vasemmalle, toisessa oikealle ja kolmannessa suunnasta ei ole tietoa ollenkaan. Tässä tullaankin lähtöaineistojen laadun merkitykseen.
Mitä enemmän ristiriitaisuuksia, yksittäisten tietojen puutteita tai epämääräisyyksiä tutkinnassa hyödynnettävät aineistot sisältävät, sitä hankalampaa onnettomuustutkinta on. Sitä suuremmalla todennäköisyydellä myös lopulliseen tutkinta-aineistoon jää aukkoja tuleville aineiston käyttäjille.
On hyvin ymmärrettävää, että esimerkiksi poliisin tai ensihoitajan ensisijainen tehtävä työssään ei ole täyttää rekistereitä. Niinpä tutkinnassa tuntee erityistä kiitollisuutta niitä henkilöitä kohtaan, jotka ovat kirjanneet muistiin huolellisesti muun muassa tapahtumien kulun, turvalaitteiden käytön sekä päihdetiedot. Näillä tiedoilla on iso merkitys onnettomuuden kokonaiskuvan ja sen seurausten hahmottamisessa, ja ne palvelevat viime kädessä tietoon pohjautuvaa (liikenneturvallisuus)suunnittelua sekä päätöksentekoa.
Vammautumisiin johtaneiden onnettomuuksien tutkinnassa on olennaista määrittää vammautumisten vakavuus ja tunnistaa etenkin kaikki vakavasti vammautuneet henkilöt. Vakavuuden määrittämisessä hyödynnetään muun muassa kansainvälisesti käytössä olevaa vammadiagnoosien muunnostyökalua, tutkimuksissa saatuja tuloksia eri diagnoosien vakavuudesta sekä vakuutusyhtiöiden vammaluokitusta.
Vakavuuden määrittäminen voi äkkiseltään kuulostaa helpolta, mutta käytäntö on osoittanut tehtävän haasteelliseksi. Erilaiset geneeriset työkalut ovat aina vain yleistyksiä suurista havaintojoukoista. Esimerkiksi vammadiagnoosien muunnostyökalu on yleistys suurista havaintojoukoista, ja sen on tutkimuksissa todettu aliarvioivan joidenkin vammojen vakavuutta. Suomessa työkalun käyttöä vaikeuttaa lisäksi diagnoosien kirjaamisen erilainen tarkkuustaso kuin muualla maailmassa. Toisaalta samalle vammadiagnoosille voi esimerkiksi murtumien osalta kirjata niin lievän umpimurtuman kuin vakavan avomurtumankin.
Entä miten suhtautua vaikkapa fyysistä työtä tekevän henkilön lonkkavammaan, joka aiheuttaa puolen vuoden sairauspoissaolon töistä ja kalliin operaation, mutta ei uhkaa henkeä? Vakavuutta voi lähestyä monesta näkökulmasta, ja lopulta olennaista on, että aineiston käyttäjä tietää, mitä aineistolta haluaa, ja miten eri lailla luokiteltuja vakavuuksia tulee tulkita käytännössä.
Haasteista huolimatta päällimmäisenä tunteena ensimmäisen vuoden jälkeen on ilo ja tyytyväisyys: tutkimme yhdessä vuoden 2022 aikana kaikkiaan 290 vakavaan vammautumiseen johtanutta onnettomuutta. Tapausten käsittelystä tuli vuoden mittaan selvästi sujuvampaa, ja nyt meillä on luotuna tutkintakonsepti, jota voi lähteä laajentamaan uusiin lautakuntiin. Lisäksi sitä voi jalostaa tulevaisuudessa edelleen, kun saamme käyttöömme uusia aineistoja.
Itselleni yhtenä tärkeimpänä motivaation lähteenä tutkinnassa on ollut sitoutunut ja innostunut tutkijalautakunta, johon kuuluu eri alojen huippuasiantuntijoita. Heidän kanssaan surullisten tapausten parissa on jaksanut viettää lukuisia tunteja. Tuon porukan ansiosta vakavan aihepiirin ja käytännön haasteiden vastapainona on ollut uuden oppimista ja iloa!
Salla Salenius on Onnettomuustietoinstituutin erityisasiantuntija. Hän toimii mm. vammautumisiin johtaneiden onnettomuuksien tutkijalautakunnassa käyttäytymistiedejäsenenä.
Lue lisää:
Vakavien liikenneonnettomuuksien vähentämiseksi tarvitaan uutta tietoa